EL DEBATE ENTRE LA CIENCIA Y EL ARTE DE LA MEDICINA
“Se ha hecho espantosamente obvio que nuestra tecnología ha excedido nuestra humanidad.” Albert Einstein
“Se ha hecho espantosamente obvio que nuestra tecnología ha excedido nuestra humanidad.” Albert Einstein
El análisis de la práctica contemporánea de
la medicina evidencia lo acertado de la afirmación
de Einstein que encabeza estas líneas. Efectivamente,
la tecnología de la que hoy depende
implica el riesgo de hacerle olvidar su objetivo
esencial: la atención prestada por un ser humano
a un semejante que sufre. En la actualidad, la
ciencia y los nuevos recursos diagnósticos y terapéuticos
que de ella derivan están modificando
de manera radical el modo en el que practicamos
la medicina. Contamos con excelentes estudios
clínicos en base a cuyos resultados se juzga la
pertinencia de lo que hacemos y que constituyen
el estándar que guía nuestra práctica. Fundarla
exclusivamente en la evidencia científica nos desliza
hacia un modelo reduccionista de la salud y
la enfermedad.
Es preciso advertir que mucho de lo que hacemos
como médicos no ha sido estudiado científicamente
e, inclusive lo que lo ha sido, requiere el
ejercicio del juicio clínico para decidir cuándo y
cómo seleccionar entre las diversas opciones disponibles.
La experiencia está siendo desacreditada
siguiendo la tendencia social prevalente que
sólo valora lo nuevo. Tendemos a olvidar lo que
también dijo Einstein: “El conocimiento es experiencia;
todo el resto es información".
El péndulo de la medicina está desplazándose,
pues, del arte de la medicina hacia su perfil
científico. Sin embargo, el mejor clínico es tal vez
aquel que, provisto de conocimiento de la ciencia
médica, se acerca al paciente dotado de un equilibrado
juicio clínico; en otras palabras, practica
su arte. No sólo el juicio clínico sino también la
compasión y la comprensión humana forman parte
de ese arte.1
Aunque antiguas, escuchar, hablar,
tocar al paciente, siguen siendo tecnologías esenciales
de la práctica médica. Su propia persona
sigue siendo la principal herramienta con la que
cuenta el médico.
Estos términos “arte y ciencia de la medicina”
no son empleados para denotar una diferencia
cuantitativa sino para señalar la posibilidad y la
necesidad de mirar a los pacientes desde dos ángulos
radicalmente diferentes. En este empleo de
la frase, el término “científico” denota el objetivo
de juzgar en base a mediciones mientras que el
“arte” se utiliza para indicar una actitud del clínico frente a la naturaleza y al paciente, que es
muy similar a la del artista ante la naturaleza y a
su creación. Por eso, la medicina basada en la evidencia
y las doctrinas dominantes del empirismo,
brindan una estructura útil para guiar el proceso
de toma de decisiones médicas pero no bastan para
describir el complejo mecanismo que culmina
en la construcción del juicio clínico experto.
El famoso internista francés Armand Trousseau
en sus “Conferencias sobre Clínica Médica”
dijo en 1869:
“Cada ciencia toca el arte en algún punto y cada
arte posee su aspecto científico; el peor hombre
de ciencia es aquel que nunca es un artista y
el peor artista es aquel que nunca es un hombre
de ciencia. En épocas antiguas, la medicina era un
arte, que ocupaba su lugar al lado de la poesía y
la pintura; hoy tratan de hacer de ella una ciencia,
ubicándola junto a la matemática, la astronomía
y la física.”
Tal vez correspondería que nos interrogáramos
si la medicina no se engaña a sí misma con
esta obsesión por ser ciencia. Nunca seguirá por
completo ese camino porque siempre estará firmemente
enraizada en el territorio de los asuntos
humanos, con todos los aspectos de incertidumbre,
subjetividad e irracionalidad que esto inevitablemente
supone. Como lo sugiere Trousseau,
la medicina parece condenada para siempre a
ubicarse en esa confusa zona en la que limitan la
ciencia y la humanidad.
Los médicos de hoy parecen estar demasiado
entrenados en ciencias pero poco preparados en
lo que respecta a las habilidades sociales y para
relacionarse con sus pacientes como seres humanos.
Cuando Trousseau dice que “el peor hombre
de ciencia es aquel que nunca es un artista”,
está hablando directamente al médico moderno
que exuda ciencia pero domina muy poco el arte
de la medicina. Ayudar a las personas a sanarse
es pura y simplemente, un arte. El médico es, sin
embargo, un “artista” peculiar pues, imprescindiblemente,
debe contar con una sólida base de
conocimiento científico.
La tensión filosófica esencial en la práctica mé-
dica moderna reside, por lo tanto, en determinar
cómo la medicina puede ir más allá de la ciencia.
Hacerla exclusivamente dependiente de la ciencia
y la tecnología es asimilarla a cualquier otra teoría
científica o práctica tecnológica. Considerarla
un arte, es llevar al primer plano su carácter más
esencial, su vocación tradicional de cuidado. De
allí que cuando necesariamente el médico recurre
a la ciencia y la tecnología, debe colocarlas en su
contexto apropiado, guiado por la estructura filosófica
subyacente del arte médico.
Por eso, a pesar de que la medicina depende
funcionalmente de la ciencia en lo que respecta a
sus herramientas, sus fines suponen más que un
triunfo sobre la enfermedad ya que también incluyen
las batallas espirituales y morales que libran
los pacientes viviendo con la incertidumbre
y el sufrimiento. Cuando se trata de un padecimiento
sencillo estas consideraciones humanísticas
más amplias pueden ser dejadas de lado ya
que tal vez baste con la competencia científica.
Pero cuando se enfrenta una enfermedad que no
se puede curar o ni siquiera controlar, el trabajo
del médico no termina allí. Sigue siendo posible
que demuestre su virtud en la medida en que sea
capaz de comprender lo que distingue a la medicina
de la ciencia.
Esto plantea un interrogante aún más profundo:
la educación de los médicos, con su énfasis
en la ciencia, ¿fortalece o debilita su capacidad
de cultivar esa virtud no-científica, que le permite
diagnosticar y curar almas, soportar la carga
que representa el “médico como sacerdote”? Obviamente,
los pacientes esperan de nosotros una
respuesta material concreta en la esperanza de
que una píldora o un procedimiento les devuelva
la salud. Pero resulta evidente que la ciencia natural
no puede ser la única alternativa de ayuda
que acerquemos al enfermo, aun cuando nuestras
intervenciones logren curarlos y especialmente
cuando los padecimientos orgánicos incurables
afligen su alma. Sería arrogante sostener que los
médicos por sí solos pueden curar el alma de sus
pacientes, pero concebirlos como pura materialidad
es una suerte de degradación, inclusive si
es eso lo que los enfermos desean. Nuestras propias
limitaciones como personas que actuamos
como médicos, en lugar de convertirse en ocasiones
para la desilusión, pueden transformarse en
una posibilidad de reflexionar sobre el significado
profundo del destino del ser humano.
En la actualidad los médicos estamos mucho
menos inermes frente al sufrimiento que hace pocas
décadas. Sin embargo, a menudo no podemos
escuchar los lamentos que surgen cuando no hay
posibilidad de cura. Somos más poderosos pero,
a la vez, más sordos.
Una educación más humanística, menos utilitaria,
en todos los niveles de sus carreras podría
ayudar a los médicos a superar esa sordera. No
permitirá tratar lo intratable pero, al menos, nos
puede dejar menos solos y desamparados cuando
enfrentamos a nuestros semejantes que sufren.
*Dr. Guillermo Jaim Etcheverry
¿QUÉ ES LA MEDICINA?: ¿UNA CIENCIA? ¿UN ARTE? O ¿UN OFICIO?
La medicina como ciencia,
ésta concierne al acervo de saberes en los que abrevamos
los médicos en nuestra fase inicial: anatomía, histología,
bacteriología, fisiología, farmacología y todas las otras
materias que tuvimos que cursar, como conocimientos
básicos, antes de iniciar nuestros estudios en las materias
de Patología y Clínica: para saber cómo prevenir y
curar enfermedades que aquejan a los seres humanos;
sin embargo, para la comprensión cabal de la salud y las
enfermedades ha sido necesario acumular conocimientos
y experiencias acorde a los principios atribuidos a Aristóteles:
quien se dice definió la palabra ciencia como: «el
conocimiento cierto de las cosas por sus principios y causas».
La vigencia de esta escueta definición es expresada
por la RAE al definir esta palabra, en su primera
acepción: señala que es el «Conjunto de conocimientos
obtenidos mediante la observación y el razonamiento,
sistemáticamente estructurados y de los que se deducen
principios y leyes generales», incluye además de otras tres
acepciones que hacen alusión el saber, erudición, habilidad
o maestría, como el Conjunto de conocimientos en
cualquier cosa y el Conjunto de conocimientos relativos a
las «ciencias» exactas, fisicoquímicas y naturales. Es, pues,
razonable tratar de aclarar si la medicina es una ciencia,
un arte o un oficio.
Si bien estos conceptos han contribuido a la solidez
científica y tecnológica de la medicina moderna, me
parece que ésta palabra concierne al saber, erudición,
habilidad y la maestría con la que el médico relaciona
los signos y síntomas de sus enfermos e interpreta los
resultados de los estudios de laboratorio y de gabinete,
para culminar con el diagnóstico del probable malestar
que aqueja al paciente.
También se puede decir que es la ciencia y el arte
de ejercer la medicina contemporánea, la que se ha
encausado en poco más de siglo y medio en vertientes
científicas que han culminado en la medicina contemporánea.
En esta aventura científica, Claudio Bernard fue
el primero en establecer las bases metodológicas para el
estudio de la Fisiología, en animales de experimentación;
luego se dio inicio a la cacería bacteriológica de agentes
causales de enfermedades infecciosas temidas por
siglos, tratando de explicar su forma de transmisión. De
tal manera que al despuntar el pasado siglo (por instancias
del Dr. Eduardo Liceaga) en la Ciudad de México, se
empezaron a tomar medidas para evitar enfermedades:
entre otras, dotando a la población con agua «potable» y
ductos para el desalojo de las «aguas negras».
En 1910, la formación de los médicos era más práctica
que teórica, por lo que la Asociación Médica Americana
(AMA), apoyada por la Fundación Carnegie, comisionó
a Abraham Flexner para visitar las escuelas de
medicina de EUA y algunas de Canadá, con el propósito
de conocer la enseñanza teórica y entrenamiento clínico
impartido en las escuelas formadoras de médicos; en
el informe de Flexner dado a conocer en 1910, tuvo el
cuidado de incluir sugerencias de lo que él consideraba
que se debería impartir en las instituciones formadoras
de médicos: propuesta que marcó el inicio de lo que
hasta ahora es la enseñanza de la medicina en casi todo
el mundo.
Es en este contexto de gradual homogenización de
la enseñanza de la medicina fue que se consideraron las ciencias médicas y en el pasado siglo acumuló información
con el apoyo de grandes avances tecnológicos, que
permitieron descubrir numerosos secretos: del papel de
las células hemáticas, hormonas, enzimas, genes, en tanto
que la física y la electrotecnología han permitido estudios
de electrodiagnóstico: como el PET (Tomografía
por emisión de positrones); éstos, entre muchos otros
avances han hecho de la medicina una profesión apoyada
en la ciencia y tecnología contemporánea.
A un lado de la vorágine científico-tecnológica en
el ejercicio de la medicina del siglo XXI, es oportuno
resaltar que también se han establecido lineamientos
bioéticos que norman la relación médico-paciente: de
acuerdo con los preceptos de la bioética contemporá-
nea de Potter y congruente con los conceptos de la salud
y enfermedad, respetando las creencias del paciente.
Si bien el modelo biomédico sitúa la concepción patologista
de la enfermedad entre el médico y el paciente,
fue preciso que hubiese cambios en la evolución de la
medicina para introducir una nueva noción: el humanismo
médico; en este nuevo concepto los seres humanos
se consideran hijos del cuidado y la medicina como una
institución social y un derecho del hombre.
Ha sido en estos «adelantos» de la medicina y en
el tejido de las relaciones entre medicina y sociedad y
médico-paciente, que se ha iniciado la cruzada del humanismo
expresado mediante cualidades de compasión y
respeto, las que a su vez son correlativas a las cualidades
de la indigencia y excelencia; pero la misma compasión,
en el sentido literal de compadecer a quien sufre, genera
por otro lado respeto y la compasión que redime
sin curar por lo que en cualquier caso la compasión y
el respeto son parte esencial en el humanismo médico.
En este amplio contexto, en el que la medicina es
definida como la ciencia natural y el arte de ejercer esta
profesión con sentido ético y la palabra oficio hace referencia
a la ocupación habitual (primera acepción de esta
palabra), lo que parece suficiente para considerar a la
medicina como una ciencia natural: la que tiene por objeto
el estudio biológico del hombre en condiciones de
salud y enfermedad, siguiendo con este propósito el método científico conocido como método experimental.
Es por lo tanto un arte que hay que cultivar y un oficio
que hay que ejercer con la devoción de quien oficia en
un cargo o ministerio (segunda acepción), de tal manera
que, en el contexto de la medicina actual en constante
evolución, es deseable que quien ejerce la medicina
esté en constante búsqueda de los nuevos conocimientos,
que día a día aparecen en las revistas médicas, sólo
así los médicos podrán actuar con mayor certeza ante
los múltiples problemas que aquejan a los niños. A este
respecto guardo en la memoria el acertado parangón
del Maestro Manuel Martínez Báez quien en una conferencia
en el Hospital Infantil de México, en los años
cincuenta, hacía notar que en los niños pequeños el
pediatra debe actuar con la sagacidad de un veterinario
pues ante sus pacientes son los padres quienes aportan
la información acerca de los síntomas que manifiestan
los niños (como acontece ordinariamente a quién ejerce
como veterinario).
Si bien parece que el mundo en que vivimos empezó
a ser construido a partir de ideas, creencias y percepciones,
pero en el ejercicio de la medicina contemporánea
en los adultos, es el relato de los hechos y malestares
de los pacientes así como los hallazgos clínicos del médico, los que lo conducen a correlacionar los síntomas
y signos con las particularidades fisiopatológicas de sus
enfermos: lo que lo conduce a actuar conforme a los
hallazgos clínicos y los resultados de los estudios de laboratorio
y gabinete, antes de constatar un diagnóstico
definitivo.
Sin duda, son muchos los avances científicos en la
comprensión científica de las enfermedades así como en
las medidas de prevención de éstas, también son distintos
y variados los procedimientos para hacer el diagnóstico
precoz de las enfermedades así como en la elección
atinada de medicamentos. Por eso, de cierta manera es
deseable que el médico tenga como meta alcanzar la Virtud,
disposición y habilidad para procurar siempre hacer
algo positivo en el ejercicio de su profesión: tal como
indica la primera acepción de la palabra arte como manifestación
de actividad humana.
Todo esto ha implicado que el clínico, durante su formación,
haya logrado una amplia capacidad de observación
y destreza para obtener, mediante un proceso de
síntesis la información obtenida por la clínica, así como la
proporcionada por los enfermos (o sus padres) además
de los datos clínicos recabados por el médico al examinar
el paciente; es con toda esta información que el médico podrá plantear un juicio diagnóstico presuntivo: que
con frecuencia debe confirmar con los estudios de diagnóstico.
De cierta manera todo este discurso conduce
a pensar en que el papel del pediatra frente a los niños,
sanos o enfermos tiene mucho de oficio, considerando
éste en términos de ocupación habitual, pero además otro
tanto de aplicación de sus conocimientos y algo de arte:
lo que implica dedicación absoluta.
Pero esto no quiere decir que su dedicación sea
sólo para sus enfermos, ya que precisa información
de los avances que día a día se hace en las ciencias
médicas: en nuevos conocimientos, criterios, procedimientos
y medidas de prevención; lo que implica
que el médico debe emplear parte de su tiempo en
la lectura de revistas médicas: acordes con el ámbito en que ejerce su profesión; sólo así podrá estar alerta
ante los frecuentes cambios en criterios de diagnóstico
y en el tratamiento de sus enfermos. Pues son
muchos los avances científicos para la comprensión
científica de las enfermedades y para la prevención de
éstas, así como también lo han sido en el diagnóstico
precoz de las enfermedades y la elección atinada de
medicamentos en los pacientes.
*Leopoldo Vega Franco
Revista Mexicana de Pediatría
Algún día se reunieron algunos médicos para conmemorar una sociedad; clínicos, cirujanos, pediatras, ginecólogos, radiólogos.
Todos se preguntaban entre sí: qué ha subsistido de la medicina de hace cuatro o cinco décadas? Cuánto cambio, cuánto progreso! En las ramas básicas y aplicadas, en la Genética, la Inmunología, la Epidemiología con sus infalibles cálculos de probabilidades. Y la Infectología actual con esa aparición nefasta, cataclísmica del SIDA! Y de la vieja Radiología qué quedó? Ahora es la pujante, joven Imagenología que avanza al tambor batiente de los sones de la Ecografía, la tomografía computada, la resonancia magnética, la cámara gama. Y la primigenia medicina de agudos se ha transformado, a horcajadas de las bienaventuradas Unidades de Cuidados Especiales o de las Terapias Intensivas, en la portentosa Emergentología de hoy.
Ya en el terreno de la Medicina Interna tomemos como paradigma la Cardiología. Qué han quedado de los más mentados soplos y de las nemotécnicas para recordar los "chasquidos"y "refuerzos sistólicos y diastólicos"? De los oídos privilegiados capaces de detectarlos y, a la vez, de la personalidad necesaria para convencer a su auditorio que los mismos asentaban en cierta válvula y no en su imaginación? Hoy todo es "fono", "angio", "doppler", "holter", "spect", etc. No resta ya casi espacio para los ungidos magos de la auscultación.
Todo ese aluvión de progreso provoca, en el hoy maduro médico, una mixtura de sensaciones: asombro, estupor y, a la vez, júbilo y gratitud por esa medicina pródiga en hechos objetivos, indubitables. Por ejemplo, ve con ojos azorados que la Imagenología no ha dejado un recoveco de la anatomía sin descubrir y exhibir con pormenorizados detalles. Y entonces surge, como en toda reunión médica que examina el pasado y otea el porvenir, el eterno dilema: la medicina es sólo ciencia?; o es ciencia y arte? O es ciencia, arte y algo más? La ciencia es un cúmulo de conocimientos ciertos de las cosas por sus principios y causas y, a la vez, un cuerpo de doctrina metódicamente formado y ordenado, que constituye un ramo particular del saber humano, en nuestro caso de la medicina. El arte es, por otra parte, la virtud, habilidad del hombre para "hacer alguna cosa", la facultad o "el acto", mediante los cuales el sujeto, valiéndose de la materia, la imagen o el sonido, imita o expresa lo material y lo inmaterial, ya sea copiando o fantaseando. La ciencia es objetiva, sus conocimientos son ponderables, mensurables, previsibles, reproducibles. El arte, en cambio, es subjetivo. La subjetividad es su cualidad inherente. La obra de arte -sea una sonata, un cuadro- surge en un destello del sujeto, es un hecho único, irrepetible del artista. No se debe confundir ciencia con tecnología. Los adelantos de la medicina actual son frutos, en gran medida, de los avances tecnológicos. La medicina de hoy es altamente especializada, trabaja en equipo y posee una extrema tecnificación. La medicina como cuerpo, como cuerpo de doctrina de los conocimientos médicos, es una ciencia y debe tender a serlo cada día más. Con el sólido aporte de las ciencias básicas, de la estadística y de la riquísima tecnología actual, su rumbo hacia la ciencia será firme. Pero en la búsqueda de la verdad, asaz esquiva, ¿debe ser sólo ciencia? ¿No resta ni un mínimo espacio para la subjetividad, para el arte? Es de anhelar que sí y que hablar de arte en medicina no sea una apostasía de la ciencia. Al fin de cuentas ¿qué es del innegable "ojo clínico"? Una cualidad tan subjetiva, tan ligada con el arte diagnóstico! Por supuesto sin caer en excesos, debe ser una resultante de tres ingredientes imprescindibles: sólidos conocimientos, larga experiencia y talento personal. Este último rasgo concierne a la subjetividad y es lo que determina que un médico estudioso lo posea y otro, también estudioso y experimentado, lo carezca. Y que decir del "cuadro clínico" de los internistas. ¿Por qué se le ha denominado "cuadro" si no se ve en él, en forma implícita, una obra de arte?. La historia de la medicina ha sido pródiga en médicos poseedores de la gracia mágica que permite aunar ciencia y arte. Cuando Edward Jenner, médico rural inglés, una de las figuras más luminosas de la medicina, el 14 de mayo de 1796, ese bendito día para humanidad, inoculó al niño James Phipps, con el pus tomado de la pústula de la campesina Sara Nelms, no sólo descubrió su vacuna, sino que echó a vuelo el concepto universal de "la vacuna". Y, a la vez, realizó con verdadero arte la simplísima técnica de la escarificación y describió sus hallazgos en un librito artísticamente hermoso.
Fue una observación empírica, un hecho científico realizado con arte y fantasía. El descubrimiento se expandió milagrosamente, como en aras de un soplo divino, y comenzó a salvar millones de vida. Ciencia, arte y algo más.
Tomas Sydenham, el "Hipócrates inglés", aconsejaba a los jóvenes la lectura de "Don Quijote" si deseaban ser buenos médicos. Renato T. Laennec, el genial clínico francés, inventor del estetoscopio, describió sus observaciones en páginas de tal belleza, que su libro "De l'auscultation médiale"es un monumento de la ciencia y del arte literario. William Osler, poseedor de una legendaria vastísima cultura, decía que el estudiante que no sea culto, no será "ni culto ni médico".
Gregorio Marañón, fundador de la endocrinología moderna de España, fue un erudito y brillantísimo hombre de letras. Albert Schweitzer, filántropo y médico francés, musicólogo, insuperable intérprete del órgano y de la obra de Bach, representa la sublime unidad de ciencia y arte. Schweitzer era además un hombre religioso; encarnaba la simbiosis ciencia-arte y algo más.
El dilema "medicina: ciencia o arte" se lo han planteado nuestro abuelos y padres médicos, nos lo planteamos nosotros hoy y se lo continuarán planteando nuestros hijos, nietos y bisnietos médicos. Acabamos de compartir el 26° Congreso de Medicina Interna y 3er Congreso Latinoamericano de Medicina Interna y ya se avisora el Congreso Mundial de Medicina Interna 2008, que convocará a los internistas del mundo en la Argentina. Serán otras reuniones de médicos en el que el dilema estará, de modo implícito o explícito, presente. Es de anhelar que la discusión se planteará con socrática modestia, teniendo in mente que, más importante que cualquier efímera verdad o conclusión es el intercambio respetuoso de ideas, ya que como nos enseñó Hipócrates en su Aforismo N° 1 "La vida es corta, el arte largo, la experiencia engañosa y el juicio arduo". *Federico A. Marongiu
Revista de la Sociedad de Medicina Interna de Buenos Aires
|
No hay comentarios:
Publicar un comentario